La drépanocytose

Qu’est-ce que la drépanocytose ?

La drépanocytose est une maladie génétique de l’hémoglobine, une substance contenue dans les globules rouges, qui sert à transporter l’oxygène à travers le corps.
La maladie se manifeste par une anémie (se traduisant par une fatigabilité, des vertiges, des essoufflements…), une sensibilité aux infections, et des crises douloureuses causées par une mauvaise circulation sanguine et par le manque d’oxygénation des tissus (surtout les os).
Les manifestations sont très variables d’une personne à l’autre et, pour une même personne, d’un moment à l’autre.

Qui peut en être atteint ? Est-elle présente partout dans le monde ?

La drépanocytose est particulièrement fréquente dans les populations d’origine antillaise, africaine et méditerranéenne.

Elle est également présente en Inde, en Amérique du Sud (surtout au Brésil). Lorsque l’anomalie génétique en cause dans la drépanocytose n’est présente qu’à un seul exemplaire (voir « Les aspects génétiques ») elle confère une résistance naturelle au paludisme (maladie grave transmise par les moustiques et très répandue dans les régions tropicales), ce qui explique qu’elle soit plus fréquente dans ces régions très exposées au paludisme.

Combien de personnes sont atteintes de la maladie ?

La drépanocytose est la maladie génétique la plus répandue dans le monde : elle touche plus de cinq millions de personnes. En France, la prévalence à la naissance (nombre de cas chez les nouveaux-nés à un moment précis) est en moyenne d’une sur 3 000 naissances, mais varie beaucoup d’une région à l’autre, selon la répartition des communautés à risque :
1 sur 16 000 à Lille et 1 sur 550 à Saint-Denis en région parisienne, par exemple. Il y a environ 400 nouveaux-nés atteints par an, principalement issus de la communauté africaine ou antillaise. En Afrique Noire, la prévalence peut atteindre 1 naissance sur 30 et, aux Antilles, une sur 280.

A quoi est-elle due ?

La drépanocytose est due à une anomalie de l’hémoglobine.

L’hémoglobine est le constituant principal du globule rouge et assure le transport d’oxygène dans le sang pour le distribuer à tous les organes. L’hémoglobine est constituée de quatre «briques» appelées chaînes,
assemblées entre elles. L’hémoglobine A, majoritaire chez l’adulte, est ainsi constituée de deux chaînes dites alpha (ou a) et de deux chaînes dites bêta (ou b).
En cas de drépanocytose, les chaînes b sont anormales. L’hémoglobine formée à partir des
chaînes b anormales et des chaînes a normales est une hémoglobine qui « s’agglomère » dans les globules rouges (cette hémoglobine anormale est appelée hémoglobine S, abréviation pour le mot anglais « sickle » qui signifie faucille).
Un globule rouge a normalement la forme d’un disque dont chaque face est un peu creuse
(on parle de disque biconcave, voir figure 1).

En cas de drépanocytose, l’agglomération
de l’hémoglobine S conduit les globules rouges à prendre la forme d’une faucille ou d’un
croissant dans certaines conditions (lorsque la quantité d’oxygène est plus faible).

Leur déformation « en faucille » est appelée falciformation et les globules rouges déformés sont
qualifiés de « falciformes » (voir figure 2).

Dans le sang, on trouve donc une majorité de globules rouges d’aspect normal et des globules rouges falciformes, encore appelés drépanocytes. C’est pourquoi la drépanocytose est parfois appelée anémie falciforme, ou anémie à hématies falciformes (« hématie » est l’autre nom des globules rouges).

En plus d’être déformés, les globules rouges falciformes sont plus fragiles et plus rigides
que des globules rouges normaux contenant l’hémoglobine A.

Ils circulent mal dans les vaisseaux, ce qui les empêche de jouer pleinement leur rôle de transporteur d’oxygène.
La fabrication de la chaîne b de l’hémoglobine dépend de deux gènes, les gènes « bêtaglobine » (β-globine) localisés sur le chromosome 11.

Quelles en sont les manifestations ?

La sévérité de la drépanocytose est très variable selon les personnes et au cours du temps
pour une même personne. Certaines des informations ci-dessous peuvent paraître inquiétantes mais elles ne s’appliquent pas à tous les cas.
Les manifestations peuvent apparaître dès l’âge de trois mois (il n’y en a aucune avant cet âge ni pendant la grossesse). Les trois principales manifestations sont : l’anémie, les crises douloureuses, qui peuvent toucher différents organes, et une moindre résistance à certaines infections. Les crises douloureuses sont plus fréquentes et plus graves durant la petite enfance. A l’âge adulte, d’autres complications peuvent apparaître.
L’anémie
L’anémie désigne un manque d’hémoglobine (ou de globules rouges) et se traduit par une fatigue excessive et une sensation de faiblesse. Lorsque l’anémie est assez sévère, le malade peut avoir des difficultés à respirer (essoufflement) et une accélération des battements du cœur (tachycardie).
Les personnes atteintes sont anémiques en permanence mais s’y adaptent généralement
assez bien. Parfois, les seuls signes visibles sont la fatigabilité et une couleur jaune des yeux ou de la peau, appelée jaunisse (ou ictère), et une coloration foncée des urines. Ces manifestations sont, en elles-mêmes, sans conséquences médicales graves.
La sévérité de l’anémie varie au cours du temps.

Elle peut s’aggraver brutalement en cas de
fonctionnement excessif de la rate, on parle de séquestration splénique (splénique : qui se
rapporte à la rate), ou en cas d’infections à l’origine de crises dites aplasiques (elles sont dues à l’arrêt temporaire de fabrication des globules rouges).
Aggravation de l’anémie
Séquestration splénique

Le fonctionnement intensif de la rate est une manifestation qui se retrouve surtout chez
l’enfant.

La rate est un organe situé en haut à gauche de l’abdomen et dont un des rôles est de filtrer le sang et d’éliminer les substances nuisibles (bactéries, toxines…).
Les manifestations de la séquestration splénique sont :

  • – des douleurs abdominales ;
  • – une augmentation très soudaine du volume de la rate (splénomégalie), il est d’ailleurs conseillé aux proches de l’enfant d’apprendre à palper la rate (voir le chapitre « Comment se faire suivre, comment faire suivre son enfant ? ») ;
  • – une pâleur marquée et, de manière générale, une aggravation de toutes les manifestations
    de l’anémie.

La séquestration splénique est brusque et importante. Elle peut mettre la vie en danger,
surtout chez les enfants de moins de sept ans. Si le malade ou son entourage pense reconnaître les signes d’une séquestration splénique, il est conseillé de conduire le malade en urgence à l’hôpital de référence.

Crises aplasiques

Les crises aplasiques se caractérisent par des manifestations telles que de la fièvre, des maux de tête (céphalées), des douleurs abdominales, une perte d’appétit ou des vomissements. Ces manifestations sont transitoires. Ces crises peuvent être liées à une infection par le parvovirus B19 ou à un manque en vitamine B9 (acide folique) qui doit être prise régulièrement par les personnes drépanocytaires. L’infection par le parvovirus B19 se manifeste par une éruption sur la peau (érythème) et
est appelée la « cinquième maladie » ; c’est une affection fréquente et bénigne qui passe souvent inaperçue chez les enfants non drépanocytaires.

Les crises douloureuses ou crises vaso-occlusives

Les crises « vaso-occlusives », qui sont dues à la «mauvaise » irrigation en sang de certains organes (voir le chapitre « Comment expliquer les manifestations ? »), se manifestent par des douleurs vives et brutales dans certaines parties du corps et peuvent, à la longue, entraîner la destruction de certains organes ou parties d’organes (c’est ce qu’on appelle la nécrose). Ces douleurs sont les manifestations les plus fréquentes de la maladie : elles peuvent être soudaines (ou aiguës) et transitoires (c’est-à-dire durer quelques heures ou
quelques jours) ou chroniques (c’est-à-dire durer plusieurs semaines). Il arrive aussi que les deux types de crises coexistent chez un même individu (douleur chronique à laquelle s’ajoutent des crises brutales). Elles sont favorisées par la déshydratation, c’est pourquoi il est recommandé de boire beaucoup d’eau, mais elles sont aussi favorisées par le froid,
l’altitude, le stress, les efforts excessifs, les infections …
Toutes les parties du corps peuvent peut être concernées, mais certains organes sont plus sujets que d’autres aux crises vaso-occlusives : les os, les pieds et les mains, les poumons, le cerveau. Les crises se manifestent différemment selon le ou les organe(s) atteint(s). Il peut s’agir de douleurs abdominales, fréquentes chez l’enfant et plus rarement chez l’adulte.

Atteinte des os et des articulations (atteinte ostéo-articulaire)

L’atteinte ostéo-articulaire est très fréquente, surtout après l’âge de cinq ans. Les personnes ressentent des douleurs osseuses ou articulaires le plus souvent brutales et qui peuvent changer de localisation dans le corps. Elles sont dues à des gonflements à l’intérieur d’un os (œdème intra- osseux). Les douleurs surviennent surtout dans les os des jambes et des bras et dans la colonne vertébrale mais peuvent aussi toucher le bassin, la
poitrine ou la tête. Les crises douloureuses, qui durent généralement trois à dix jours, sont difficilement prévisibles.
A terme, des parties d’os peuvent être détruites (infarctus osseux ou ostéonécrose) ce qui
peut conduire à des complications articulaires (voir plus loin, le paragraphe consacré aux
complications chroniques).

Le syndrome pied-main ou dactylite

Ce syndrome concerne exclusivement l’enfant, avant l’âge de deux ans. Le(s) pied(s) et/ou la ou les main(s) deviennent chauds, gonflés, et les mouvements sont douloureux. Cela peut être la première manifestation de la maladie chez les jeunes enfants, associée ou non à de la fièvre.

Le syndrome thoracique aigu

Ce syndrome se manifeste par une fièvre, une gêne ou des difficultés respiratoires (dyspnée), une respiration rapide, une toux, et des douleurs dans la poitrine. La radiographie des poumons montre la présence anormale de tâches blanches (infiltrats pulmonaires). C’est une complication grave et le malade et/ou son entourage doivent en connaître les
signes car ce syndrome doit être traité en urgence. Chez l’enfant il est souvent dû ou associé à une infection des poumons (voir plus loin le paragraphe « La susceptibilité accrue aux infections »).

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ou « attaques cérébrales »

Les manifestations sont très variables, et peuvent être transitoires (on parle alors d’accidents ischémiques transitoires ou AIT) : pertes de sensibilité ou de force dans un bras, une jambe, la moitié du visage, ou tout le côté du corps, paralysie d’un côté du corps ou d’un membre (hémiplégie), maux de tête (céphalées), difficultés soudaines à parler (aphasie), troubles de l’équilibre, convulsions (mouvements saccadés des membres avec perte de
conscience), parfois coma. Des maux de tête violents ou des difficultés d’apprentissage soudaines peuvent être des signes d’alerte.
Ces AVC concernent le plus souvent les enfants (surtout entre quatre et six ans), même s’ils
touchent aussi les adultes. Souvent, les symptômes apparaissent et disparaissent brutalement mais le risque qu’ils se reproduisent est élevé. L’enfant peut s’en sortir indemne mais, dans de nombreux cas, l’AVC provoque des dommages au cerveau laissant des séquelles motrices et/ou intellectuelles. Une surveillance médicale attentive (échographie-doppler transcrânienne) permet de détecter précocement un AVC et de mettre en place un traitement de longue durée, efficace à condition d’être bien suivi.

La susceptibilité accrue aux infections

Les enfants (parfois même dès l’âge de trois mois), et dans une moindre mesure les adultes, sont très sensibles aux infections bactériennes qui peuvent se développer de manière fulgurante et doivent donc être traitées rapidement. Les personnes sont plus spécialement sensibles aux pneumonies (infections des poumons), à la grippe, mais aussi aux hépatites
(infections du foie), aux méningites (infections de l’enveloppe du cerveau), aux infections
urinaires et aux septicémies (infections graves généralisées).
Les infections des os (ostéomyélites) sont aussi fréquentes. Elles se traduisent par une
fièvre élevée et des douleurs violentes dans un ou des segments osseux. L’enfant ne peut
plus bouger la partie malade. A son début, l’ostéomyélite est difficile à distinguer des crises
osseuses vaso-occlusives (elle en est d’ailleurs une conséquence, l’os étant fragilisé). Les
bactéries responsables de l’ostéomyélite sont le plus souvent des staphylocoques dorés ou
des salmonelles.
En outre, les infections provoquent des complications propres à la drépanocytose : aggravation brutale de l’anémie (voir le paragraphe sur les crises aplasiques), augmentation du
risque de crises vaso-occlusives, et augmentation du risque d’occlusion des vaisseaux en
général… Le risque d’infection est donc une conséquence très sévère de la drépanocytose,
cela reste une cause de mortalité dans l’enfance.
Le risque d’infection est maximal chez les enfants de moins de cinq ans, mais il perdure
toute la vie. Heureusement, les traitements préventifs permettent généralement d’éviter les
infections graves. Chez l’enfant, il est très important de prévenir les sources de bactéries
(foyers infectieux) chroniques (au niveau des dents, des amygdales, des os, de la vésicule biliaire…) en s’assurant d’une bonne hygiène (brossage de dents suffisant par exemple), de maintenir à jour leurs vaccinations, et de s’assurer qu’ils prennent l’antibiotique qui leur est prescrit (pénicilline) tous les jours, sans oubli (voir le chapitre « Existe-t-il un traitement pour cette pathologie ? »).

Complications chroniques

Les complications chroniques peuvent survenir à tout âge mais touchent surtout les adultes. Un dépistage et une prévention permettent de diminuer leur risque d’apparition et leur aggravation.
Il arrive que les crises vaso-occlusives deviennent plus rares mais il peut apparaître des complications chroniques diverses.

Atteintes ostéo-articulaires

Lorsqu’un infarctus osseux s’est produit, les articulations peuvent, à terme, se déformer et le cartilage, qui recouvre les os au niveau des articulations, risque d’être endommagé (arthrose). Cela se traduit par des douleurs répétées, différentes de celles des crises, lancinantes, aggravées par les mouvements et la marche et se calmant généralement au repos (contrairement aux crises vaso-occlusives). C’est la tête du fémur (extrémité de l’os de la cuisse qui s’emboîte au niveau de la hanche) qui est la plus fréquemment touchée, en moyenne vers l’âge de douze ans. La tête de l’humérus (extrémité de l’os du bras au niveau de l’épaule) peut aussi être atteinte et, de façon plus rare, les genoux, toutes les extrémités osseuses ou la colonne vertébrale. La fragilisation des os due à leur mauvaise minéralisation (ostéoporose) est plus fréquente.

Atteinte pulmonaire

Une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) peut apparaître. C’est une maladie progressive caractérisée par une élévation anormale de la pression sanguine au niveau des artères pulmonaires. La manifestation principale est un accroissement de l’essoufflement lors des efforts (on parle de dyspnée à l’effort) qui aboutit aussi à des lésions au niveau des poumons.

Atteinte cardiaque

L’anémie s’accentue souvent et conduit à une augmentation compensatrice du volume
cardiaque et un souffle au cœur. Ce n’est pas inquiétant. Cependant, certaines personnes peuvent avoir des performances cardiaques qui se dégradent avec l’âge. Par exemple, le cœur se fatigue plus vite lors des efforts. Le suivi régulier permet de détecter ce problème (voir les chapitres « Comment se faire suivre ? » et « En quoi consistent les examens complémentaires ? A quoi vont-ils servir ? »).

Atteinte rénale

Les reins peuvent également être atteints. Cela se traduit le plus souvent par la présence d’une protéine appelée albumine dans les urines (albuminurie). Ce phénomène n’est pas ressenti par la personne, il est donc recherché systématiquement et régulièrement à l’aide de bandelettes urinaires et d’examens biologiques (lors d’un bilan urinaire, voir le chapitre
« En quoi consistent les examens complémentaires ? A quoi vont-ils servir ? »). Si ce premier signe de l’atteinte rénale n’est pas détecté et qu’aucun traitement n’est mis en place, le mauvais fonctionnement des reins progresse plus rapidement vers une insuffisance rénale
chronique où le rein n’assure plus sa fonction.
Parfois, des examens révèlent la présence de sang dans les urines (hématurie). Le plus souvent, cette hématurie est invisible à l’oeil nu (hématurie microscopique), mais parfois la quantité de sang est plus importante et donne une coloration rouge brun aux urines, (hématurie macroscopique). Dans ce cas, il faut consulter rapidement son médecin référent.
Il peut également exister une incapacité des reins à concentrer l’urine de manière efficace. En effet, les reins produisent l’urine qui permet d’éliminer l’eau et le sel en excès, et de façon générale beaucoup de substances dont l’organisme n’a pas besoin. Dans des conditions normales, l’élimination des « déchets » se fait tout en récupérant de l’eau pour l’organisme : les urines sont concentrées. Au cours de la drépanocytose, la concentration des urines est limitée et l’élimination urinaire d’eau augmente ce qui peut rapidement conduire à une déshydratation si les apports en boisson ne sont pas suffisants. L’atteinte rénale peut survenir tôt et, chez certains enfants, cela favorise des pertes d’urine involontaires (comme les « pipis au lit », qu’on appelle énurésie), persistant parfois jusqu’à l’adolescence.
Si les reins s’arrêtent subitement de fonctionner (insuffisance rénale aiguë), le malade urine peu ou pas du tout et des gonflements (au niveau des paupières et des chevilles par exemple) apparaissent (œdèmes).

Atteinte des yeux

Des saignements à l’intérieur des yeux (hémorragies intraoculaires) peuvent survenir chez les enfants (de plus de 15 généralement). Elles limitent plus ou moins complètement (cécité) le champ visuel.

Troubles de l’érection

Environ 40 % des hommes adultes souffrent d’érections involontaires prolongées pendant 10 à 15 minutes et jusqu’à plusieurs jours, et devenant rapidement douloureuses : ils souffrent de priapisme. C’est une grande urgence car, si cela dure plus d’une heure, il expose à un risque de lésions définitives des corps érectiles du pénis et donc d’impuissance. Les médecins expliquent aux hommes à l’avance ce qu’ils doivent faire dans ces cas là. Au moindre doute, il est nécessaire de consulter un médecin en urgence.

Ulcères des jambes

Certaines personnes peuvent avoir des plaies plus ou moins profondes (ulcères) sur le bas des jambes et le dessus des pieds. Les ulcères surviennent plus souvent chez les hommes que les femmes, entre 10 et 50 ans. Ils peuvent mettre longtemps à se résorber, c’est pourquoi il est important de faire traiter rapidement toute plaie à la jambe pour éviter
l’évolution vers l’ulcère, ou son aggravation.

Calculs dans la vésicule biliaire

Des calculs (sorte de cailloux appelés lithiases) peuvent se former à l’intérieur de la vésicule biliaire (lithiase biliaire). La vésicule biliaire est un petit organe, situé en dessous du foie, qui participe à la digestion. La lithiase biliaire est courante et survient relativement tôt dans la vie. Plus de la moitié des malades en sont atteints après l’âge de 20 ans. Le plus souvent, ces calculs ne sont pas gênants, mais ils peuvent brutalement provoquer de vives douleurs (souvent la nuit ou après un repas) dans le ventre, en haut à droite ou sous l’épaule droite (coliques biliaires). Vomissements, fièvre, sueurs ou frissons peuvent accompagner ces douleurs et témoignent d’une complication (inflammation de la vésicule biliaire ou cholécystite, inflammation du pancréas ou pancréatite). Dans ce cas, il est nécessaire de consulter en urgence.

Dysfonctionnement du foie

On peut constater, parfois dès l’enfance, une augmentation du volume du foie (hépatomégalie). L’hépatomégalie est en général indolore, mais peut entraîner une gêne abdominale, ressemblant à un « poids » dans le ventre. Le foie peut durcir et, à terme, ne peut plus fonctionner normalement (insuffisance hépatique). L’atteinte du foie peut être favorisée par des hépatites virales ou toxiques (dues à la prise de certains médicaments par exemple) ou par l’excès de fer.

Retard de croissance

Souvent, dans les pays où la prise en charge est bonne, les enfants ont seulement un léger
retard de croissance et leur puberté peut être retardée en raison de l’anémie. Les adultes
sont souvent minces, mais rarement plus petits que la moyenne.